劉紅英與新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司人(rén)身保險合同糾紛一審民事判決書(shū)

湖北(běi)省孝感市孝南(nán)區(qū)人(rén)民法院

民 事 判 決 書(shū)

（2015）鄂孝南(nán)民初字第00827号

    原告劉紅英。

   被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司。

    負責人(rén)付東凱，該公司總經理(lǐ)。

    委托代理(lǐ)人(rén)鄭冬平，該公司職員(yuán)。代理(lǐ)權限：一般代理(lǐ)。

    委托代理(lǐ)人(rén)餘飛(fēi)，湖北楚之傑律師事務所律師。代理(lǐ)權限：一般代理(lǐ)。

    原告劉紅英與被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司保險合同糾紛一案，本院于2015年4月(yuè)9日立案受理(lǐ)後，依法适用(yòng)簡易程序，由審判員(yuán)黃(huáng)軍勇獨任審判，于2015年4月(yuè)17日公開開庭進行了(le)審理(lǐ)。原告劉紅英，被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司的(de)委托代理(lǐ)人(rén)鄭冬平、餘飛(fēi)均到庭參加了(le)訴訟。本案現已審理(lǐ)終結。

    原告劉紅英訴稱：2011年12月(yuè)1日，我丈夫黃(huáng)元錘爲我與被告簽訂了(le)一份《保險合同》，投保險種爲：好利年年兩全保險（分(fēn)紅型）附加個(gè)人(rén)意外傷害保險。交費方式爲年交，交費期間爲20年。其中好利年年兩全保險的(de)年保費爲3140元，基本保險金額爲10000元，附加個(gè)人(rén)意外傷害保險的(de)年保費爲150元，保險金額爲100000元，當日，我丈夫黃(huáng)元錘爲我交納了(le)第一年的(de)保險費合計3290元。2011年12月(yuè)6日，被告确認保險合同生效，此後，我丈夫黃(huáng)元錘每年均按合同約定交納了(le)保險費。2013年11月(yuè)20日，我外出打工時(shí)，在黑(hēi)龍江省哈爾濱市被貨車撞倒，導緻我的(de)左腿多(duō)處受傷，受傷後，我在哈爾濱醫科大(dà)學附屬第一醫院住院治療54天，共支出醫療費130018.52元。2014年6月(yuè)16日，我的(de)傷情經哈爾濱市駕友交通(tōng)事故鑒定中心司法鑒定，我的(de)人(rén)體損傷已構成十級傷殘。我在保險期限内因交通(tōng)事故意外受傷緻殘，被告理(lǐ)應按附加個(gè)人(rén)意外傷害保險的(de)保險金額的(de)比例（10%）給付保險金，2014年12月(yuè)，我向被告提出索賠申請。2015年3月(yuè)11日，被告以我的(de)傷情未達到合同約定的(de)××保險金賠付标準爲由，不予給付該合同相對(duì)應的(de)保險金。綜上所述，被告違反合同約定，拒不履行保險合同約定的(de)給付義務，給我造成了(le)損失，故依據相關的(de)法律規定，特具狀訴至人(rén)民法院，請求依法責令被告立即給付原告個(gè)人(rén)意外傷害保險金10000元，并承擔本案的(de)訴訟費用(yòng)。

    原告劉紅英爲支持其訴訟主張，向本院提交了(le)如下(xià)證據：

    證據一：原告劉紅英的(de)身份證，常住人(rén)口登記卡各一份。證明(míng)原告的(de)身份情況及訴訟主體資格。

    證據二：保險單、保險合同、保險費發票(piào)、續期保險費銀行劃款對(duì)賬單。證明(míng)：1、原告在被告處投保好利年年兩全保險（分(fēn)紅型）附加個(gè)人(rén)意外傷害保險的(de)事實；2、原告按合同約定每年交納保險費的(de)事實。

    證據三：道路交通(tōng)事故認定書(shū)、司法鑒定意見書(shū)各一份。證明(míng)：1、原告因交通(tōng)事故意外受傷的(de)事實；2、原告的(de)傷情經哈爾濱市駕友交通(tōng)事故鑒定中心司法鑒定，已構成十級傷殘。

    證據四：原告的(de)診斷書(shū)、住院記錄、住院病案首頁、會診記錄、麻醉記錄單、手術記錄、臨時(shí)醫囑單、放射報告單、CT報告單、彩超報告單、出院記錄、費用(yòng)結算(suàn)清單、住院發票(piào)等。證明(míng)原告劉紅英因交通(tōng)事故意外受傷後住院治療及支出醫療費的(de)事實。

    證據五：索賠申請書(shū)、理(lǐ)賠決定通(tōng)知書(shū)各一份。證明(míng)：1、原告于2014年12月(yuè)向被告提出索賠申請的(de)事實；2、被告以原告的(de)傷情未達到合同約定的(de)××保險金賠付标準爲由，不予給付相對(duì)應的(de)保險金的(de)事實。

被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司辯稱：1、對(duì)原告受傷的(de)事實沒有異議(yì)。2、原告的(de)傷殘未達到合同約定的(de)××等級，保險公司不應承擔保險責任。3、我公司不承擔本案的(de)訴訟費。

    被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司爲支持其抗辯理(lǐ)由，向本院提交了(le)如下(xià)證據：

    個(gè)人(rén)業務投保書(shū)一份。證明(míng)原告在投保時(shí)已閱讀了(le)新華人(rén)壽保險股份有限公司附加個(gè)人(rén)意外傷害保險的(de)所有條款。

    經庭審質證，被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司對(duì)原告劉紅英提交的(de)證據一、證據三、證據四、證據五無異議(yì)。對(duì)上述雙方當事人(rén)均無異議(yì)的(de)證據，本院依法予以采信。

    被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司對(duì)原告劉紅英提交的(de)證據二的(de)真實性無異議(yì)，但對(duì)證明(míng)目的(de)有異議(yì)，

    認爲原告的(de)傷殘不符合保險合同約定的(de)××等級；原告劉紅英對(duì)被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司提交的(de)證據的(de)真實性無異議(yì)，但對(duì)證明(míng)目的(de)有異議(yì)，認爲被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司應按合同的(de)約定支付保險金10000元。

    對(duì)上述雙方當事人(rén)有異議(yì)的(de)證據，本院認爲，原告劉紅英提交的(de)證據二系被告在原告投保時(shí)簽訂的(de)保險單、保險合同及被告在原告繳納保費後出具的(de)保險費發票(piào)，該證據可(kě)以證明(míng)原、被告之間簽訂的(de)保險合同關系，且被告對(duì)該證據的(de)真實性不持異議(yì)，故對(duì)原告提交的(de)證據二本院依法予以采信。被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司提交的(de)個(gè)人(rén)業務投保書(shū)有原告劉紅英的(de)簽名，且原告劉紅英對(duì)該證據的(de)真實性未提出異議(yì)，故對(duì)被告提交的(de)該證據本院依法予以采信。

    經審理(lǐ)查明(míng)，2011年12月(yuè)1日，原告劉紅英之夫黃(huáng)元錘爲原告劉紅英在被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司投保了(le)一份好利年年兩全保險（分(fēn)紅型），投保該保險的(de)同時(shí)附加投保了(le)一份個(gè)人(rén)意外傷害保險，交費方式爲年交，交費期間爲20年。其中好利年年兩全保險的(de)年保費爲3140元，基本保險金額爲10000元，附加個(gè)人(rén)意外傷害保險的(de)年保費爲150元，保險金額爲100000元，其中附加個(gè)人(rén)意外傷害保險條款第二條第三款第（一）項規定：被保險人(rén)自意外傷害發生之日起180日内，因該意外傷害導緻本合同所附《新華人(rén)壽保險股份有限公司××程度與給付比例表》所列××程度之一的(de)，本公司按下(xià)列公式計算(suàn)并給付××保險金，××保險金=保險金額×身體××所對(duì)應的(de)給付比例；如被保險人(rén)自意外傷害發生之日起180日後治療仍未結束的(de)，則按第180日的(de)情況進行××鑒定，并據此按上述公式計算(suàn)并給付××保險金；被保險人(rén)因同一意外事故導緻一項以上身體××的(de)，本公司給付對(duì)應項××保險金之和(hé)，但不同××項目屬于同一手或同一足時(shí)，本公司僅給付其中較高(gāo)一項的(de)××賠償金。保險合同簽訂後，原告之夫黃(huáng)元錘于2011年12月(yuè)2日爲原告劉紅英交納了(le)第一年的(de)保險費合計3290元。2011年12月(yuè)6日，被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司确認保險合同生效。此後，原告劉紅英的(de)丈夫黃(huáng)元錘每年均按合同約定向被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司交納了(le)保險費。2013年11月(yuè)20日，原告劉紅英外出打工時(shí)，在黑(hēi)龍江省哈爾濱市發生道路交通(tōng)事故，被案外人(rén)趙立偉駕駛的(de)貨車撞倒，導緻原告劉紅英的(de)左腿多(duō)處受傷。該起交通(tōng)事故發生後，經哈爾濱市公安局交通(tōng)警察支隊太平大(dà)隊作出的(de)道路交通(tōng)事故認定書(shū)認定，趙立偉負此事故的(de)主要責任，原告劉紅英負此事故的(de)次要責任。原告劉紅英受傷後，在哈爾濱醫科大(dà)學附屬第一醫院住院治療54天，治療期間共支出醫療費130018.52元。2014年6月(yuè)16日，原告劉紅英的(de)傷情經哈爾濱市駕友交通(tōng)事故鑒定中心司法鑒定，其鑒定意見爲：劉紅英傷殘等級屬十級傷殘；醫療終結時(shí)間爲傷後十一個(gè)月(yuè)；傷後需他(tā)人(rén)護理(lǐ)六個(gè)月(yuè)，其中首次住院期間需2人(rén)護理(lǐ)，餘1人(rén)護理(lǐ)；取骨折内固定物(wù)費用(yòng)需人(rén)民币10000元，或以實際合理(lǐ)支出的(de)醫療費用(yòng)計算(suàn)。2014年12月(yuè)，原告劉紅英持相關理(lǐ)賠資料到被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司處申請保險理(lǐ)賠，被告于2015年3月(yuè)11日向原告發出拒絕賠付的(de)理(lǐ)賠決定通(tōng)知書(shū)。原告劉紅英遂具狀訴至本院，請求依法責令被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司給付原告個(gè)人(rén)意外傷害保險金10000元，并承擔本案的(de)訴訟費用(yòng)。

    本院認爲，本案屬保險合同糾紛。根據《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》關于人(rén)身保險合同的(de)規定，本案的(de)保險标的(de)爲被保險人(rén)的(de)人(rén)身利益，保險金是對(duì)被保險人(rén)因其人(rén)格利益受保險事故損害而給予的(de)撫慰性補償，而不是對(duì)被保險人(rén)因保險事故引起的(de)财産損失給予的(de)賠償，不适用(yòng)财産保險方能适用(yòng)的(de)“損害填補原則”。被保險人(rén)劉紅英在保險合同簽訂後已按照(zhào)約定向保險人(rén)新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司支付了(le)保險費，故保險人(rén)新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司在保險事故發生後應當依照(zhào)合同約定承擔賠償保險金的(de)責任。關于被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司提出原告劉紅英的(de)傷殘未達到合同約定的(de)××等級，保險公司不應承擔保險責任的(de)答(dá)辯意見，因被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司與投保人(rén)簽訂的(de)好利年年兩全保險合同采用(yòng)的(de)是被告提供的(de)格式條款合同，屬格式合同，該合同中對(duì)于個(gè)人(rén)意外傷害保險條款中關于意外傷害××保險金賠償責任、××程度給付比例的(de)條款屬于免除保險公司責任的(de)條款，而根據《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第十七條的(de)規定：“訂立保險合同，采用(yòng)保險人(rén)提供的(de)格式條款的(de)，保險人(rén)向投保人(rén)提供的(de)投保單應當附格式條款，保險人(rén)應當向投保人(rén)說明(míng)合同的(de)内容。對(duì)保險合同中免除保險人(rén)責任的(de)條款，保險人(rén)在訂立合同時(shí)應當在投保單、保險單或者其他(tā)保險憑證上作出足以引起投保人(rén)注意的(de)提示，并對(duì)該條款的(de)内容以書(shū)面或者口頭形式向投保人(rén)作出明(míng)确說明(míng)；未作提示或者明(míng)确說明(míng)的(de)，該條款不産生效力。”本案中，被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司提交的(de)證據不能證明(míng)其對(duì)意外傷害××保險金賠償責任、××程度給付比例的(de)條款在投保單、或者其他(tā)保險憑證上作出了(le)足以引起投保人(rén)注意的(de)提示，并對(duì)該條款的(de)内容以書(shū)面或者口頭形式向投保人(rén)作出明(míng)确說明(míng)，因此，該條款不産生法律效力，被告關于不承擔保險責任的(de)辯稱不成立。原告劉紅英在本案訴訟過程中已提交了(le)法醫鑒定機構作出的(de)法醫鑒定，該鑒定結論已确認原告劉紅英的(de)傷殘等級已構成十級傷殘，被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司對(duì)該法醫鑒定亦未提出異議(yì)，故本院對(duì)被告提出的(de)該答(dá)辯意見依法不予采信。因此被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司應當在其承保的(de)附加個(gè)人(rén)意外傷害保險的(de)保險金額範圍内支付原告劉紅英保險金10000元（保險金額100000元×十級傷殘10%）。據此，依照(zhào)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第十七條、第二十三條、第二十四條，《最高(gāo)人(rén)民法院關于民事訴訟證據的(de)若幹規定》第二條，《中華人(rén)民共和(hé)國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決如下(xià)：

    被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司于本判決生效之日起三日内支付原告劉紅英個(gè)人(rén)意外傷害保險金10000元。

    如果未按照(zhào)本判決指定的(de)期間履行金錢給付義務，應當按照(zhào)《中華人(rén)民共和(hé)國民事訴訟法》第二百五十三條的(de)規定，加倍支付遲延履行期間的(de)債務利息。

本案案件受理(lǐ)費50元，由被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司負擔。

如不服本判決，可(kě)在判決書(shū)送達之日起十五日内，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當事人(rén)的(de)人(rén)數提交副本，上訴于湖北(běi)省孝感市中級人(rén)民法院，上訴人(rén)在提交上訴狀時(shí)，應預交上訴案件訴訟費50元。上訴人(rén)在上訴期屆滿後七日仍未預交訴訟費的(de)，按自動撤回上訴處理(lǐ)。

審判員(yuán)　　黃(huáng)軍勇

二〇一五年六月(yuè)三日

書(shū)記員(yuán)　　秦瓊輝

    附相關法律條文：

    1、《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第十七條：訂立保險合同，采用(yòng)保險人(rén)提供的(de)格式條款的(de)，保險人(rén)向投保人(rén)提供的(de)投保單應當附格式條款，保險人(rén)應當向投保人(rén)說明(míng)合同的(de)内容。

對(duì)保險合同中免除保險人(rén)責任的(de)條款，保險人(rén)在訂立合同時(shí)應當在投保單、保險單或者其他(tā)保險憑證上作出足以引起投保人(rén)注意的(de)提示，并對(duì)該條款的(de)内容以書(shū)面或者口頭形式向投保人(rén)作出明(míng)确說明(míng)；未作提示或者明(míng)确說明(míng)的(de)，該條款不産生效力。

    1、《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第二十三條：保險事故發生後，依照(zhào)保險合同請求保險人(rén)賠償或者給付保險金時(shí)，投保人(rén)、被保險人(rén)或者受益人(rén)應當向保險人(rén)提供其所能提供的(de)與确認保險事故的(de)性質、原因、損失程度等有關的(de)證明(míng)和(hé)資料。

保險人(rén)依照(zhào)保險合同的(de)約定，認爲有關的(de)證明(míng)和(hé)資料不完整的(de)，應當通(tōng)知投保人(rén)、被保險人(rén)或者受益人(rén)補充提供有關的(de)證明(míng)和(hé)資料。

    2、《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第二十四條：保險人(rén)收到被保險人(rén)或者受益人(rén)的(de)賠償或者給付保險金的(de)請求後，應當及時(shí)作出核定，并将核定結果通(tōng)知被保險人(rén)或者受益人(rén)；對(duì)屬于保險責任的(de)，在與被保險人(rén)或者受益人(rén)達成有關賠償或者給付保險金額的(de)協議(yì)後十日内，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對(duì)保險金額及賠償或者給付期限有約定的(de)，保險人(rén)應當依照(zhào)保險合同的(de)約定，履行賠償或者給付保險金義務。

    保險人(rén)未及時(shí)履行前款規定義務的(de)，除支付保險金外，應當賠償被保險人(rén)或者受益人(rén)因此受到的(de)損失。

    任何單位或者個(gè)人(rén)都不得(de)非法幹預保險人(rén)履行賠償或者給付保險金的(de)義務，也(yě)不得(de)限制被保險人(rén)或者受益人(rén)取得(de)保險金的(de)權利。

    保險金額是指保險人(rén)承擔賠償或者給付保險金責任的(de)最高(gāo)限額。

    3、《最高(gāo)人(rén)民法院關于民事訴訟證據的(de)若幹規定》第二條：當事人(rén)對(duì)自己提出的(de)訴訟請求所依據的(de)事實或者反駁對(duì)方訴訟請求所依據的(de)事實有責任提供證據加以證明(míng)。沒有證據或者證據不足以證明(míng)當事人(rén)的(de)事實主張的(de)，由負有舉證責任的(de)當事人(rén)承擔不利後果。

    4、中華人(rén)民共和(hé)國民事訴訟法》第一百四十二條：法庭辯論終結，應當依法作出判決。判決前能夠調解的(de)，還(hái)可(kě)以進行調解，調解不成的(de)，應當及時(shí)判決。

    5、《中華人(rén)民共和(hé)國民事訴訟法》第二百五十三條：被執行人(rén)未按判決、裁定和(hé)其他(tā)法律文書(shū)指定的(de)期間履行給付金錢義務的(de)，應當加倍支付遲延履行期間的(de)債務利息。被執行人(rén)未按判決、裁定和(hé)其他(tā)法律文書(shū)指定的(de)期間履行其他(tā)義務的(de)，應當支付遲延履行金。