鄒桂蓮與新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司、新華人(rén)壽保險股份有限公司孝昌支公司健康保險合同糾紛一審民事判決書(shū)

湖北(běi)省孝昌縣人(rén)民法院

民 事 判 決 書(shū)

（2015）鄂孝昌民初字第00505号

    原告：鄒某某，湖北(běi)省孝昌縣花園鎮雙橋村(cūn)十組居民。

    委托代理(lǐ)人(rén)：張某某，湖北(běi)正堂律師事務所律師。代理(lǐ)權限：特别授權。

    被告：新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司，地址孝感市長(cháng)征路271号。

    負責人(rén)：付某某，該公司經理(lǐ)。

    被告：新華人(rén)壽保險股份有限公司孝昌支公司，地址孝昌縣中天大(dà)道13号。

    負責人(rén)：程某，該公司經理(lǐ)。

    委托代理(lǐ)人(rén)：餘某，湖北楚之傑律師事務所律師。代理(lǐ)權限：一般代理(lǐ)。

    委托代理(lǐ)人(rén)：鄭某某。代理(lǐ)權限：一般代理(lǐ)。

    原告鄒桂蓮與被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司（以下(xià)簡稱孝感新華人(rén)壽），新華人(rén)壽保險股份有限公司孝昌支公司（以下(xià)簡稱孝昌新華人(rén)壽）健康保險合同糾紛一案，本院2015年3月(yuè)23日受理(lǐ)後，适用(yòng)簡易程序于2015年5月(yuè)5日公開開庭進行了(le)審理(lǐ)。原告鄒某某及委托代理(lǐ)人(rén)張某某，被告孝感新華人(rén)壽，孝昌新華人(rén)壽的(de)委托代理(lǐ)人(rén)餘某、鄭某某到庭參加了(le)訴訟。本案現已審理(lǐ)終結。

    原告鄒某某訴稱：2013年4月(yuè)1日，被告所屬的(de)新華人(rén)壽孝昌支公司業務員(yuán)因知曉我一家人(rén)身體健康，又因我的(de)孩子已在被告處買了(le)保險，就又向我們夫妻二人(rén)宣傳買保險的(de)好處。我夫妻二人(rén)因礙于情面和(hé)買保險的(de)好處的(de)誘惑而同意再買保險。于是，該業務員(yuán)拿出了(le)投保單，讓我夫妻二人(rén)隻在其指定的(de)簽名處簽了(le)名字。根本沒有介紹什(shén)麽風險，也(yě)沒有說讓我看什(shén)麽條款内容。我方向業務員(yuán)交納保險費20天左右，該業務員(yuán)即将一本保險資料交給了(le)我們，還(hái)是沒有說讓我方看什(shén)麽免賠内容。2014年5月(yuè)30日，我因突發疾病住院治療17天，用(yòng)去醫療費近4萬元。當業務員(yuán)收齊了(le)我的(de)理(lǐ)賠資料上報後，被告以”未達到合同約定的(de)特種疾病保險金賠付标準”而拒賠。我方認爲，被告的(de)工作人(rén)員(yuán)在攬保時(shí)承諾隻要是發病住院治療還(hái)可(kě)以賠醫療費，并沒有告知什(shén)麽病能賠和(hé)什(shén)麽病不能賠。被告的(de)行爲，已經損害了(le)我的(de)合法權益。爲此，爲維護合法權益，特向法院具文起訴，請求判令被告支付保險賠償金39250元；判令被告承擔本案訴訟費用(yòng)。

    原告鄒某某爲支持其訴訟，提交如下(xià)證據：

    證據一、原告二人(rén)身份證複印件，證明(míng)原告身份關系。

    證據二、病曆資料複印件，證明(míng)原告因重大(dà)疾病住院。

    證據三、住院費發票(piào)複印件，證明(míng)住院醫療費數額。

    證據四、保險合同資料，證明(míng)原告已投保險事實。

    證據五、詢問（業務員(yuán)）筆錄，證明(míng)保險人(rén)未履行如實告知義務。

    證據六、業務員(yuán)身份證複印件，證明(míng)業務員(yuán)身份。

    證據七、理(lǐ)賠決定通(tōng)知書(shū)，證明(míng)保險人(rén)已拒賠原因。

    被告孝感新華人(rén)壽辯稱：本案原告所患疾病不屬于保險合同約定的(de)重大(dà)疾病，保險公司不應賠付保險金，請求法院駁回原告訴訟請求。

    本案系民事糾紛，雙方之間的(de)争議(yì)應當按照(zhào)雙方的(de)約定予以解決。雙方當事人(rén)所簽訂的(de)保險合同中對(duì)重大(dà)疾病的(de)種類作了(le)明(míng)确約定，對(duì)于心髒部分(fēn)的(de)疾病，指冠狀動脈搭橋術與心髒瓣膜手術。同時(shí)在本案的(de)投保單上，有投保人(rén)以及被保險人(rén)的(de)親筆簽名，證明(míng)保險公司已向原告鄒某某告知保險條款内容，原告鄒某某知曉重大(dà)疾病的(de)種類以及因此所産生的(de)法律後果。本案中根據原告鄒某某的(de)病資料顯示，原告鄒某某患有先天性心髒病（房(fáng)間隔缺損），而房(fáng)間隔缺損并不屬于保險合同約定的(de)重大(dà)疾病任何種類。因此，新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司認爲原告鄒某某并未達到保險合同所約定的(de)理(lǐ)賠條件，不應賠付保險金。保險公司不承擔本案訴訟費用(yòng)及相關費用(yòng)。

    因鄒某某所患疾病并不屬于保險合同約定的(de)重大(dà)疾病，沒有達到理(lǐ)賠條件，保險公司拒絕理(lǐ)賠并無過錯，因此而産生的(de)訴訟費用(yòng)應當有原告方自行承擔。

    被告孝昌新華人(rén)壽答(dá)辯意見與孝感新華人(rén)壽相同，兩被告均未提交證據。

對(duì)原告提交的(de)證據，兩被告的(de)質證意見爲：

    對(duì)證據一、三、六、七無異議(yì)。對(duì)證據二的(de)真實性無異議(yì)，對(duì)其證明(míng)目的(de)有異議(yì)。根據原告的(de)資料顯示，原告患有先天疾病，可(kě)以證明(míng)原告沒有履行如實告知義務。對(duì)證據四的(de)真實性無異議(yì)，對(duì)其證明(míng)目的(de)有異議(yì)。保險條款明(míng)确了(le)重大(dà)疾病的(de)種類及責任。可(kě)以證明(míng)原告是知曉保險條款及相關法律後果的(de)。同時(shí)在詢問欄這(zhè)一欄，（第33頁）詢問其是否有任何身體殘疾肢體缺失等先天性疾病時(shí)，原告告知沒有。對(duì)證據五的(de)真實性、合法性都存異議(yì)、這(zhè)是一個(gè)證人(rén)證言，被調查人(rén)丁某未到庭，無法當庭詢問。不能确認其合法性。

    經庭審質證，本院綜合認證，認定本案如下(xià)事實：李某某、鄒某某夫妻經鄰近的(de)孝昌新華人(rén)壽業務員(yuán)丁某宣傳和(hé)其子女(nǚ)購(gòu)買保險的(de)體驗，2013年4月(yuè)1日，李雲清以鄒某某爲被保險人(rén)在被告處投保健康福享重大(dà)疾病及附加福享兩全險種。身故受益人(rén)法定，投保單上有李某某夫妻簽名和(hé)抄寫内容。鄒某某的(de)當庭陳述與原告代理(lǐ)人(rén)對(duì)保險業務員(yuán)丁某的(de)調查筆錄均顯示丁某書(shū)寫整個(gè)抄寫内容，李某某、鄒某某夫婦隻是完成簽名行爲。被告方簽發的(de)保險單注明(míng)合同成立之日期2013年4月(yuè)18日，生效日期2013年4月(yuè)19日，健康福享重大(dà)疾病保險和(hé)附加福享兩全保險的(de)保險金額分(fēn)别爲77020元、40000元。保險期間爲2013年4月(yuè)19日零時(shí)起至2050年4月(yuè)18日二十四時(shí)止，續期保險費交費日期每年4月(yuè)19日，交費期間20年，特别約定空白。保險單制作日期爲2013年4月(yuè)19日。随後被告方業務員(yuán)交給原告方含保險費發票(piào)、保險單和(hé)保險條款等在内的(de)保險合同資料。2014年5月(yuè)1日，投保人(rén)李某某支付當期保費。2014年4月(yuè)30日，鄒某某入住武漢亞洲心髒病醫院，該院病曆記載”患者去年8月(yuè)因外傷在當地醫院發現心髒雜(zá)音(yīn)，後經心髒超聲确診爲”先天性心髒病”。出院診斷：1.先天性心髒病：房(fáng)間隔缺損（混合型）三尖瓣輕度反流。肺動脈高(gāo)壓（輕度）。2.微創房(fáng)間隔缺損修補術後。手術操作記錄顯示手術步驟：”右側腋中線第三肋間、胸骨旁第三肋間、第五肋腋前線分(fēn)别做(zuò)2cm切口。第五肋間置入胸腔鏡，切開心包。……打開右房(fáng)：…連續縫合修補ASD…清點器械、紗布無誤後常規關胸。”2014年6月(yuè)16日出院，醫療費合計39250元。業務員(yuán)收齊原告索賠申請及相關證據證明(míng)後，孝感新華人(rén)壽同年8月(yuè)13日以未達到合同約定的(de)特種疾病保險金賠付标準爲由，作出”不予給付該合同項下(xià)對(duì)應保險金”的(de)理(lǐ)賠決定。新華人(rén)壽健康福享重大(dà)疾病保險條款2.3保險責任、2.3.1重大(dà)疾病保險金.被保險人(rén)于本合同生效之日起一年後，确診初次發生本合同所指的(de)重大(dà)疾病，本公司按本合同保險金額給付重大(dà)疾病保險金。本合同終止。2.4.1重大(dà)疾病保險責任免除7.遺傳性疾病（詳見釋義）先天性畸形，變形或染色體異常（詳見釋義）。釋義6.7本合同所指的(de)重大(dà)疾病是指下(xià)列疾病，疾病狀态或手術：6.7.16心髒瓣膜手術，指爲治療，心髒瓣膜疾病，實際實施了(le)開胸進行是心髒瓣膜置換或修複的(de)手術。

    綜上所述，本院認爲：原被告間的(de)保險合同合法有效。該保險合同的(de)保險人(rén)從保費發票(piào)、投保單、理(lǐ)賠決定通(tōng)知書(shū)等書(shū)面證據顯示應爲孝感新華人(rén)壽。孝昌新華人(rén)壽不是合同當事人(rén)。瓣膜間隔均屬心的(de)構造。鄒桂蓮患先天性心髒病，胸肋分(fēn)别切口行微創房(fáng)間隔修補術，常規關胸，該治療過程滿足保險合同釋義所指的(de)重大(dà)疾病、手術條件，應視爲合同約定的(de)承擔保險責任情形發生。被告在答(dá)辯時(shí)認可(kě)對(duì)于心髒部分(fēn)的(de)疾病，指冠狀動脈搭橋術與心髒瓣膜手術，按符合重大(dà)疾病種類承保，但對(duì)實際開胸進行的(de)修複手術亦符合承保重大(dà)疾病種類避而不談。故對(duì)被告以鄒桂蓮未達到保險合同所約定的(de)理(lǐ)賠條件，不應賠付保險金的(de)辯解，本院不予采納。原告鄒桂蓮的(de)訴訟請求，合法有據，本院依法予以支持。故此，依照(zhào)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第十條、第十四、第三十，《中華人(rén)民共和(hé)國民事訴訟法》第一百四十二條，最高(gāo)人(rén)民法院關于民事訴訟證據的(de)若幹規定第五條之規定，判決如下(xià)：

    一、被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司于本判決生效後十日内支付原告鄒某某保險金39250元。

    二、駁回原告其他(tā)訴訟請求。

    如果未按本判決指定的(de)期間履行給付金錢義務，應當依照(zhào)《中華人(rén)民共和(hé)國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的(de)債務利息。

    案件受理(lǐ)費781元由新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司負擔。

    如不服本判決，可(kě)在判決書(shū)送達之日起十五日内向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當事人(rén)的(de)人(rén)數提出副本，上訴于湖北(běi)省孝感市中級人(rén)民法院。上訴人(rén)在提交上訴狀時(shí)，應按照(zhào)不服一審判決部分(fēn)的(de)上訴請求數額交納案件受理(lǐ)費。上訴人(rén)在上訴期屆滿後七日内仍未預交訴訟費的(de)，按自動撤回上訴處理(lǐ)。

審判員(yuán)　姚 建 新

二〇一五年六月(yuè)二十三日

書(shū)記員(yuán)　歐陽文靜