楚昌斌與新華人(rén)壽保險股份有限公司孝昌支公司、新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司意外傷害保險合同糾紛一審民事判決書(shū)

湖北(běi)省孝昌縣人(rén)民法院

民 事 判 決 書(shū)

（2015）鄂孝昌民初字第00504号

    原告：楚某某。

    委托代理(lǐ)人(rén)：張某某，湖北(běi)正堂律師事務所律師。代理(lǐ)權限：特别授權。

    被告：新華人(rén)壽保險股份有限公司孝昌支公司，地址孝昌縣中天大(dà)道13号。

    負責人(rén)：程某。該公司經理(lǐ)。

    被告：新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司，地址孝感市長(cháng)征路271号。

    負責人(rén)：付某某，該公司經理(lǐ)。

    委托代理(lǐ)人(rén)：餘某，湖北楚之傑律師事務所律師。代理(lǐ)權限：一般代理(lǐ)。

    委托代理(lǐ)人(rén)：鄭某某。代理(lǐ)權限：一般代理(lǐ)。

    原告楚某某與被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝昌分(fēn)公司（以下(xià)簡稱孝昌新華人(rén)壽）意外傷害保險合同糾紛一案，本院2015年3月(yuè)23日受理(lǐ)後，适用(yòng)簡易程序，4月(yuè)29日通(tōng)知新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司（以下(xià)簡稱孝感新華人(rén)壽）作爲被告參加訴訟，于2015年5月(yuè)5日公開開庭進行了(le)審理(lǐ)。原告楚某某的(de)委托代理(lǐ)人(rén)張某某，被告孝感新華人(rén)壽、孝昌新華人(rén)壽的(de)委托代理(lǐ)人(rén)餘某、鄭某某到庭參加了(le)訴訟，本案現已審理(lǐ)終結。

    原告楚某某訴稱：2011年1月(yuè)13日下(xià)午4時(shí)左右，原告在孝昌縣建築工程集團有限公司承建的(de)孝昌福祿城(chéng)小區(qū)7号樓工地施工過程中受傷，經送往孝昌縣第一人(rén)民醫院治療後又轉至孝感市中心醫院治療，由于傷情嚴重，已落下(xià)殘疾。經法醫鑒定已構成六級傷殘。由于孝昌縣建築工程集團有限公司已爲我等100名務工人(rén)員(yuán)在被告處投保了(le)《建築工程團體意外傷害保險》，含團體意外傷害保險每人(rén)20萬元和(hé)附加團體意外傷害醫療保險每人(rén)1萬元的(de)保險合同。經與被告提出理(lǐ)賠申請後，被告認可(kě)了(le)全部保險事故發生的(de)事實，卻隻賠償了(le)附加醫療險1萬元，對(duì)傷殘賠償金推诿未付。據我了(le)解，被告在辦理(lǐ)保險業務時(shí)承諾隻要是在工地出現意外傷害時(shí)最多(duō)可(kě)賠20萬元，并沒有告知相應的(de)免除和(hé)減輕責任的(de)條款。被告的(de)行爲已經損害了(le)我的(de)合法利益，爲維護自身合法權益，故具狀人(rén)民法院，請求判令被告支付保險金貳拾萬元；本案訴訟費由被告承擔。

    原告楚某某爲支持其訴訟，提交如下(xià)證據：

    證據一、居民身份證複印件，證明(míng)原告的(de)身份關系。當庭出示身份證原件。

    證據二、原告家庭戶口簿複印件，證明(míng)目的(de)同上。當庭出示戶口簿原件。

    證據三、事故說明(míng)書(shū)，證明(míng)保險事故的(de)發生。

    證據四、住院病曆資料，證明(míng)原告受傷住院治療。

    證據五、法醫鑒定書(shū)，證明(míng)原告的(de)傷情等情況。

    證據六、保險合同一套，證明(míng)已投保建工團體意外險。

    證據七、保險費發票(piào)，證明(míng)目的(de)同上。

    證據八、建工團體意外醫療附加險理(lǐ)賠給付批注，證明(míng)被告隻賠付附加險一萬元，又證明(míng)被告認可(kě)保險事故發生的(de)事實。

    被告孝感新華人(rén)壽辯稱：保險公司已經向投保人(rén)告知相應免責條款，并在投保單上簽字（投保人(rén)簽字），并不是原告說的(de)沒有告知。本案是人(rén)身保險合同糾紛，解決糾紛的(de)主要依據是根據保險合同約定。根據保險條款規定（第二條第三款），原告傷殘不符合保險合同約定的(de)傷殘等級，因此保險公司不應當承擔保險責任。保險公司對(duì)于本案的(de)發生并沒有過錯，因此不應該承擔本案的(de)訴訟費用(yòng)。

    被告孝感新華人(rén)壽沒有舉證。

    被告孝昌新華人(rén)壽答(dá)辯意見與孝感新華人(rén)壽相同。

    兩被告對(duì)原告提交證據的(de)質證意見爲：

    對(duì)證據一、二、三的(de)真實性無異議(yì)。對(duì)證據四的(de)真實性無異議(yì)，對(duì)證明(míng)目的(de)有異議(yì)。病曆記載當中的(de)傷情不符合保險合同中約定的(de)任何一種傷殘等級。對(duì)證據五的(de)真實性無異議(yì)，合法性、關聯性與證明(míng)目的(de)有異議(yì)。對(duì)合法性的(de)異議(yì)是法醫鑒定是原告單方進行的(de)。既不是法院按照(zhào)法律程序進行鑒定，也(yě)不是雙方委托鑒定機構鑒定，鑒定是單方進行，鑒定程序不符合規定。從鑒定所依據的(de)标準看，本次鑒定所依據的(de)是人(rén)體損傷殘疾程度等級标準，而這(zhè)一個(gè)标準應當是處理(lǐ)人(rén)身損害賠償關系所依據的(de)鑒定标準。本案如果需要做(zuò)傷殘鑒定，原告是否符合保險合同中所約定的(de)傷殘等級，應該由原被告雙方選定鑒定機構，按照(zhào)保險合同中所确定的(de)等級标準進行鑒定。對(duì)證據六的(de)真實性無異議(yì)，我們認爲保險合同的(de)條款正好能夠證明(míng)保險公司告知了(le)條款并且該條款由原告方持有，不存在本案原告所說的(de)沒有告知條款。同時(shí)認爲原告的(de)傷情并不符合保險合同中的(de)約定。本案賠償并不存在免責條款的(de)問題。對(duì)證據七的(de)真實性無異議(yì)。對(duì)證據八的(de)真實性無異議(yì)，與本案沒有關聯。

    本院對(duì)原告提交的(de)證據的(de)真實性予以确認，對(duì)合法性、關聯性綜合予以認定。

    經審理(lǐ)查明(míng)：2011年1月(yuè)13日16時(shí)許，楚昌斌在孝昌縣建築工程集團有限公司承建的(de)孝昌福祿城(chéng)小區(qū)7号樓工程施工中受傷，經孝昌縣第一人(rén)民醫院、孝感市中心醫院治療終結。孝感明(míng)鏡法醫司法鑒定所鑒定構成六級傷殘，愈後遺留脾缺失，左腕關節、肘關節功能部分(fēn)喪失。2010年11月(yuè)5日，孝昌縣建築工程集團有限公司向孝感新華人(rén)壽投保建築工程團體意外傷害保險，投保單上投保人(rén)蓋了(le)章(zhāng)；對(duì)與投保人(rén)有雇傭關系的(de)100人(rén)（未确定名單）投保意外傷害保險和(hé)附加意外醫療保險。保險金額爲20萬元／人(rén)和(hé)1萬元／人(rén)，保險期間爲2010年11月(yuè)7日至2011年8月(yuè)16日。作爲保險合同組成的(de)保險單簽發日期爲11月(yuè)8日，保單制作日期爲11月(yuè)9日。新華人(rén)壽建築工程團體意外傷害保險條款2.3保險責任是：在本合同保險期間内，被保險人(rén)在施工現場(chǎng)從事建築施工或…或…或在與建設施工相關的(de)外出時(shí)因遭受意外傷害（詳見釋義）導緻殘疾或身故的(de)，本公司承擔下(xià)列保險責任：2.3.1意外傷害殘疾保險金，被保險人(rén)自意外傷害發生之日起180日内因該意外傷害導緻本合同所附《新華人(rén)壽保險股份有限公司殘疾程度與給付比例表》所列殘疾程度之一的(de)，本公司按下(xià)列公式計算(suàn)并給付殘疾保險金：殘疾保險金=保險金額×身體殘疾所對(duì)應的(de)給付比例。保險單特别約定，本保險合同項下(xià)無任何協議(yì)。2011年6月(yuè)14日孝感新華人(rén)壽發出批單--理(lǐ)賠給付批注，對(duì)出險人(rén)楚昌斌給付意外醫療保險金10000元。孝感新華人(rén)壽在庭審時(shí)對(duì)”公司的(de)業務員(yuán)對(duì)于公司制訂的(de)按殘疾程度、比例給付保險金條款的(de)殘疾程度是如何理(lǐ)解和(hé)宣傳的(de)”進行調查時(shí)陳述”這(zhè)是合同的(de)組成部分(fēn)，給付保險單時(shí)進行告知；”在回答(dá)”公司在告知時(shí)是否特别提醒該殘疾程度與其他(tā)殘疾評定标準的(de)區(qū)别”問話(huà)時(shí)，肯定”提醒過，該标準是非常明(míng)确的(de)；”同時(shí)認爲該條款不是責任免除條款，而是保險責任确定條款，隻需盡到一般的(de)提醒義務即可(kě)，将條款附在保單後。

    雙方當事人(rén)争議(yì)的(de)焦點爲：比例賠付條款的(de)性質和(hé)效力。就此，本院評判如下(xià)：

    新華人(rén)壽建築工程團體意外傷害保險條款所附《新華人(rén)壽保險股份有限公司殘疾程度與給付比例表》位列保險合同的(de)保險責任部分(fēn)，楚某某作爲被保險人(rén)在施工現場(chǎng)從事與建築施工相關的(de)工作，遭受意外傷害，導緻殘疾。孝感新華人(rén)壽也(yě)承擔了(le)附加保險責任，新華人(rén)壽需要承擔保險責任毫無争議(yì)。通(tōng)常理(lǐ)解：保險事故發生、導緻殘疾應該給付意外傷害殘疾保險金；但按保險合同所附殘疾程度與給付比例表限定，殘疾保險金=保險金額×給付比例，該計算(suàn)公式直接導緻被保險人(rén)獲得(de)的(de)殘疾保險金數額的(de)減少，減輕了(le)保險人(rén)責任。故該條款依法可(kě)以認定爲保險法第十七條第二款規定的(de)”免除保險人(rén)責任的(de)條款”。對(duì)免除保險人(rén)責任的(de)條款，保險人(rén)負有提示，明(míng)确說明(míng)義務，保險人(rén)對(duì)其履行了(le)明(míng)确說明(míng)義務負舉證責任。盡管投保人(rén)2010年11月(yuè)5日在投保單上蓋了(le)章(zhāng)，但其時(shí)保單并未簽發、制作。投保單上特别約定以保險單載明(míng)爲準，結合被告方庭審陳述内容可(kě)知按公司要求對(duì)殘疾程度、比例給付進行提示，明(míng)确說明(míng)是在給付保險單時(shí)，并認爲隻需盡到一般的(de)提醒義務即可(kě)。因此應當認定保險人(rén)未履行明(míng)确說明(míng)義務。依法該免除保險人(rén)責任條款不發生效力。

    綜上所述，本院認爲：原被告間的(de)保險合同已成立生效，孝昌新華人(rén)壽不是合同當事人(rén)。該合同中的(de)殘疾程度與給付的(de)比例屬免除保險人(rén)責任條款；因保險人(rén)對(duì)條款未作提示或明(míng)确說明(míng)，故該條款不産生效力。保險人(rén)應按保險金額給付發生保險責任事故，導緻殘疾的(de)被保險人(rén)意外傷害傷殘保險金。依照(zhào)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第十條、第十四條、第十七條第二款，最高(gāo)人(rén)民法院關于适用(yòng)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第一百四十二條，最高(gāo)人(rén)民法院關于民事訴訟證據的(de)若幹規定第五條之規定，判決如下(xià)：

    一、被告新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司于本判決生效後十日内給付原告楚某某意外傷害殘疾保險金20萬元。

    二、駁回原告楚某某其他(tā)訴訟請求。

    如果未按本判決指定的(de)期間履行給付金錢義務，應當依照(zhào)《中華人(rén)民共和(hé)國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的(de)債務利息。

    案件受理(lǐ)費4300元由新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司負擔。

    如不服本判決，可(kě)在判決書(shū)送達之日起十五日内向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當事人(rén)的(de)人(rén)數提出副本，上訴于湖北(běi)省孝感市中級人(rén)民法院。上訴人(rén)在提交上訴狀時(shí)，應按照(zhào)不服一審判決部分(fēn)的(de)上訴請求數額交納案件受理(lǐ)費。上訴人(rén)在上訴期屆滿後七日内仍未預交訴訟費的(de)，按自動撤回上訴處理(lǐ)。

審判員(yuán)　姚 建 新

二〇一五年六月(yuè)二十三日

書(shū)記員(yuán)　歐陽文靜