李小銀、程全姝等與新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司人(rén)身保險合同糾紛二審民事判決書(shū)

湖北(běi)省孝感市中級人(rén)民法院

民 事 判 決 書(shū)

（2015）鄂孝感中民二終字第00201号

    上訴人(rén)（原審被告）新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司。住所地：湖北(běi)省孝感市長(cháng)征路271号。

    負責人(rén)付東凱，該公司總經理(lǐ)。

    委托代理(lǐ)人(rén)鄭冬平，該公司員(yuán)工。代理(lǐ)權限：代爲起訴、應訴，提起管轄權異議(yì)，申請回避，調查取證、提交證據，參加庭審活動，發表代理(lǐ)意見，申請執行，領取法律文書(shū)等。

    委托代理(lǐ)人(rén)餘飛(fēi)，湖北楚之傑律師事務所律師。代理(lǐ)權限：代爲起訴、應訴，提起管轄權異議(yì)，申請回避，調查取證、提交證據，參加庭審活動，發表代理(lǐ)意見，申請執行，領取法律文書(shū)等。

    被上訴人(rén)（原審原告）程安全，系投保人(rén)程平華之子。

    原審原告李小銀，系投保人(rén)程平華之妻。

    原審原告程全姝，系投保人(rén)程平華之女(nǚ)。

    上述程安全、李小銀、程全姝的(de)共同委托代理(lǐ)人(rén)周雪(xuě)松、葉紅英，湖北(běi)錫愛(ài)律師事務所律師。代理(lǐ)權限：參與訴訟，簽收法律文書(shū)。

    上訴人(rén)新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司（以下(xià)簡稱新華壽保公司）因與被上訴人(rén)程安全、原審原告李小銀、程全姝人(rén)身保險合同糾紛一案，不服湖北(běi)省應城(chéng)市人(rén)民法院（2015）鄂應城(chéng)民初字第00188号民事判決，向本院提起上訴。本院受理(lǐ)後，依法組成合議(yì)庭進行了(le)審理(lǐ)。上訴人(rén)新華壽保公司的(de)委托代理(lǐ)人(rén)鄭冬平、餘飛(fēi)，被上訴人(rén)程安全、原審被告李小銀、程全姝的(de)共同委托代理(lǐ)人(rén)葉紅英到庭參加了(le)訴訟。本案現已審理(lǐ)終結。

    原審查明(míng)：2009年3月(yuè)23日，程平華與新華壽保公司簽訂吉星高(gāo)照(zhào)A及附加08重疾保險合同。合同約定指定受益人(rén)爲程安全，保險金額爲40000元。合同簽訂後，程平華按合同約定支付了(le)保險費用(yòng)。2014年5月(yuè)17日，程平華因病入住華中科技大(dà)學附屬同濟醫院治療，經診斷爲：1、病毒性肝炎乙型慢(màn)性重型；2、病毒性肝炎乙肝肝硬化(huà)失代償期。2014年6月(yuè)29日程平華因病去逝。事發後，程安全向新華壽保公司申請理(lǐ)賠，新華壽保公司于2014年7月(yuè)16日出具書(shū)面說明(míng)，認爲程平華不構成理(lǐ)賠條件而拒賠。爲此，程安全、李小銀、程全姝訴至法院，要求新華壽保公司根據保險合同賠償其保險金40000元，并承擔本案訴訟費用(yòng)。

原審法院認爲：程平華與新華壽保公司之間的(de)人(rén)身保險合同關系合法有效，雙方應遵守誠信原則，嚴格履行合同所約定的(de)義務。本案中，因投保人(rén)程平華已因病去逝，依據《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第三十九條第一款“人(rén)身保險的(de)受益人(rén)由被保險人(rén)或者投保人(rén)指定”的(de)規定，本案保險合同指定的(de)受益人(rén)爲程安全，故有權依據保險合同享有申請理(lǐ)賠請求權的(de)權利人(rén)爲程安全。李小銀、程全姝申請保險理(lǐ)賠沒有合同和(hé)法律依據，一審法院未予支持。本案雙方争議(yì)的(de)焦點是程平華所患××。就通(tōng)常理(lǐ)解，重大(dà)××應當指因病情嚴重導緻花費巨大(dà)和(hé)因病情重大(dà)而對(duì)患者××及生活構成重大(dà)影(yǐng)響的(de)××。程平華因重型肝硬化(huà)失代償期入院醫治無效死亡，花費醫療費數萬元，從程平華患病治療情況來(lái)看，應當屬于一般人(rén)所理(lǐ)解的(de)重大(dà)××，這(zhè)也(yě)符合投保人(rén)投保的(de)真實意圖和(hé)一個(gè)社會普通(tōng)人(rén)的(de)合理(lǐ)期待。新華壽保公司以程平華所患××，不在理(lǐ)賠範圍爲由而拒絕賠付保險金，有違民事公平和(hé)保險法的(de)誠實信用(yòng)原則。

    本案保險合同條款釋義，保險公司隻是以列舉的(de)方式确定某些××爲重大(dà)××，遠(yuǎn)小于常人(rén)所理(lǐ)解的(de)重大(dà)××範圍，沒有對(duì)不确定概念解釋時(shí)通(tōng)常應有的(de)兜底條款。根據保險法第三十條規定，采用(yòng)保險人(rén)提供的(de)格式條款訂立的(de)保險合同，保險人(rén)與投保人(rén)、被保險人(rén)或受益人(rén)對(duì)合同條款有争議(yì)的(de)，應按照(zhào)通(tōng)常理(lǐ)解予以解釋，對(duì)合同條款有兩種以上解釋的(de)，應當作出有利于被保險人(rén)和(hé)受益人(rén)的(de)解釋。因此，本案對(duì)重大(dà)××内涵與外延的(de)理(lǐ)解應作出有利于程安全的(de)解釋。程平華生前所患××經通(tōng)行醫學标準診斷，己嚴重危及身體××，應屬于保險合同約定的(de)重大(dà)××，新華壽保公司應當按照(zhào)吉星高(gāo)照(zhào)A及附加08重疾給付程安全重大(dà)××保險金。故程安全請求新華壽保公司支付保險金40000元的(de)訴訟請求，一審法院予以支持。新華壽保公司的(de)抗辯理(lǐ)由不能成立，一審法院未予支持。綜上所述，經合議(yì)庭評議(yì)，依照(zhào)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第二條、第五條、第十三條、第三十條、第三十九條第一款，《中華人(rén)民共和(hé)國民事訴訟法》第一百四十二條、第一百五十二條的(de)規定，遂判決：一、新華壽保公司于本判決生效之日起十日内給付程安全保險金人(rén)民币40000元。二、駁回李小銀、程全姝的(de)訴訟請求。如果未按本判決指定的(de)期間履行給付金錢義務，應當依照(zhào)《中華人(rén)民共和(hé)國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的(de)債務利息。案件受理(lǐ)費800元，由新華壽保公司負擔。

    新華壽保公司不服原審判決向本院提起上訴稱：一、保險公司已經向投保人(rén)說明(míng)了(le)保險條款的(de)内容以及相應的(de)法律後果，投保人(rén)程平華亦在投保單上簽字認可(kě)，保險公司已經履行告知義務，因保險合同産生的(de)糾紛應當依據保險合同的(de)約定予以解決。根據最高(gāo)人(rén)民法院關于适用(yòng)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》若幹問題的(de)解釋（二）第三條第二款的(de)規定，保險人(rén)或者保險代理(lǐ)人(rén)代爲填寫保險單證後經投保人(rén)簽字或者蓋章(zhāng)确認的(de)，代爲填寫的(de)内容視爲投保人(rén)的(de)真實意思表示。本案中，程安全的(de)代理(lǐ)人(rén)認爲投保單上的(de)内容并非程平華本人(rén)填寫，但是程平華本人(rén)已經簽字認可(kě)，作爲完全民事行爲能力人(rén)，應當對(duì)其簽字所産生的(de)法律後果承擔相應的(de)法律責任。因此新華壽保公司認爲保險公司已向投保人(rén)進行說明(míng)，程平華本人(rén)亦持有保險條款，應當知曉保險條款的(de)内容，因此，保險合同産生的(de)糾紛應當嚴格依據保險合同的(de)約定加以解決。二、保險條款對(duì)于重大(dà)××的(de)釋義并非免除條款，而是保險責任确定條款，一審法院适用(yòng)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第十九條以及最高(gāo)人(rén)民法院關于适用(yòng)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》若幹問題的(de)解釋（二）第九條錯誤。保險并不是萬能的(de)，而隻是承擔一定範圍的(de)保險責任。本案中，程安全對(duì)重大(dà)××的(de)釋義，僅僅是對(duì)保險範圍的(de)約定，僅僅是保險責任明(míng)确條款，而并非免責條款。衆所周知，世界範圍内××成千上萬，保險公司的(de)重大(dà)××保險不可(kě)能對(duì)任何××均承擔保險責任，而僅僅對(duì)約定的(de)重大(dà)××保險種類承擔保險責任。如沒有對(duì)重大(dà)××的(de)釋義，無疑加重了(le)新華壽保公司的(de)保險責任。同時(shí)新華壽保公司對(duì)重大(dà)××的(de)釋義是中國保險行業協會與醫學會制定并報中國保險監督管理(lǐ)委員(yuán)會同意的(de)，并非新華壽保公司擅自對(duì)重大(dà)××做(zuò)出的(de)解釋。因此，新華壽保公司認爲保險條款對(duì)于重大(dà)××的(de)釋義并非責任免除條款，而是保險責任确定條款。三、一審法院認定事實錯誤，本案死者程平華的(de)病情不屬于保險合同約定的(de)重大(dà)××，新華壽保公司不應賠付保險金。民事糾紛在雙方之間的(de)約定不違反法律強制性規定的(de)情形下(xià)，雙方當事人(rén)之間的(de)争議(yì)應當按照(zhào)雙方約定加以解釋。本案中新華壽保公司與投保人(rén)程平華所簽訂的(de)保險合同對(duì)重大(dà)××作了(le)明(míng)确約定，對(duì)于肝髒部分(fēn)的(de)××，指慢(màn)性肝功能衰竭失代償期，并應當滿足以下(xià)四個(gè)條件：1、持續性黃(huáng)疸；2、腹水(shuǐ)；3、肝性腦(nǎo)病；4、充血性脾腫大(dà)伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。而從本案死者程平華的(de)入院診斷書(shū)可(kě)看出，程平華的(de)病情并不屬于保險合同約定的(de)重大(dà)××，未到達理(lǐ)賠條件。因此，新華壽保公司認爲一審法院認定程平華病情屬于重大(dà)××錯誤，新華壽保公司不應賠付保險金。綜上，一審法院認定事實錯誤，未能正确适用(yòng)法律條款，請求：1、依法判令駁回被上訴人(rén)訴訟請求。2、本案的(de)一、二審費用(yòng)全部由被上訴人(rén)負擔。

程安全、李小銀、程全姝辯稱：第一、認可(kě)程平華與新華壽保公司簽訂的(de)保險合同，但是，新華壽保公司在簽訂保險合同時(shí)未進行相應的(de)提示告知義務，1.投保單上内容不是程平華填寫。2.保險單的(de)附件重要條款，沒有履行相應的(de)解釋告知義務。第二、程平華經診斷屬于重型肝硬化(huà)失代償期，屬于保險合同約定的(de)慢(màn)性××的(de)範圍，且程平華在診治過程中先後出現了(le)1.持續性黃(huáng)疸；2、腹水(shuǐ)；3、肝性腦(nǎo)病；4、充血性脾腫大(dà)伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。因此屬于保險合同約定的(de)重大(dà)××。第三、我方認同一審法院查明(míng)的(de)事實和(hé)觀點。

    新華壽保公司、程安全、李小銀、程全姝均未向本院提交證據。

    經審理(lǐ)查明(míng)，原審法院查明(míng)的(de)事實屬實，各方當事人(rén)均無異議(yì)。

    本院認爲，保險合同是投保人(rén)與保險人(rén)約定保險權利義務關系的(de)協議(yì)。程平華與新華壽保公司簽訂吉星高(gāo)照(zhào)A及附加08重疾保險合同後，程平華已按約定向新華壽保公司交納了(le)保費，雙方之間的(de)保險合同法律關系依法成立。《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第十四條規定：保險合同成立後，投保人(rén)按照(zhào)約定交納保險費，保險人(rén)按照(zhào)約定的(de)時(shí)間開始承擔保險責任。依照(zhào)上述法律規定，保險人(rén)即新華壽保公司在保險合同約定的(de)重大(dà)××發生後應當根據合同約定承擔給付保險金的(de)責任。

    新華壽保公司上訴稱：保險公司已經向投保人(rén)說明(míng)了(le)保險條款的(de)内容及相應的(de)法律後果，投保人(rén)程平華亦在投保單上簽字認可(kě)，保險公司已履行了(le)告知義務，因保險合同産生的(de)糾紛應當依據保險合同的(de)約定予以解決。本院認爲，2009年3月(yuè)23日，程平華與新華壽保公司簽訂吉星高(gāo)照(zhào)A及附加08重疾保險合同，根據新華壽保公司向程平華提交的(de)新華人(rén)壽保險股份有××：其中序号第5.4.10載明(míng)的(de)重大(dà)××爲慢(màn)性肝功能衰竭失代償期。2014年5月(yuè)17日，投保人(rén)程平華因病入住華中科技大(dà)學附屬同濟醫院治療，經診斷爲：1.病毒性肝炎乙型慢(màn)性重型；2.病毒性肝炎乙肝肝硬化(huà)失代償期。程平華被确診的(de)病情符合《附加08定期重大(dà)××保險條款》所列舉的(de)重大(dà)××之一，本案應當依據程平華與新華壽保公司之間簽訂的(de)人(rén)壽保險合同的(de)約定予以解決。

    新華壽保公司上訴稱：保險條款對(duì)于重大(dà)××的(de)釋義并非責任免除條款，而是保險責任确定條款，一審法院适用(yòng)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第十九條以及最高(gāo)人(rén)民法院關于适用(yòng)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》若幹問題的(de)解釋（二）第九條錯誤。本院認爲，經審查一審法院就本案作出的(de)民事判決書(shū)，該判決并未适用(yòng)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第十九條以及最高(gāo)人(rén)民法院關于适用(yòng)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》若幹問題的(de)解釋（二）第九條的(de)規定，故新華壽保公司該上訴理(lǐ)由不成立，本院不予支持。

    新華壽保公司上訴稱：一審法院認定事實錯誤，本案死者程平華的(de)病情不屬于保險合同約定的(de)重大(dà)××，新華壽保公司不應賠付保險金。本院認爲，本案二審庭審中，新華壽保公司、程安全、李小銀、程全姝均對(duì)一審法院作出的(de)民事判決所認定的(de)事實沒有異議(yì)，新華壽保公司該上訴理(lǐ)由與二審庭審中其認可(kě)對(duì)一審法院認定的(de)事實沒有異議(yì)相互矛盾，故本院應以新華壽保公司當庭表示的(de)意思即對(duì)一審法院認定的(de)事實沒有異議(yì)，而認定新華壽保公司該上訴理(lǐ)由不成立。另外，關于新華壽保公司稱程平華的(de)病情不屬于保險合同約定的(de)重大(dà)××，保險合同中對(duì)重大(dà)××作了(le)明(míng)确約定，對(duì)于肝髒部分(fēn)××，指慢(màn)性肝功能衰竭失代償期，并應滿足以下(xià)四個(gè)條件：1、持續性黃(huáng)疸；2、腹水(shuǐ)；3、肝性腦(nǎo)病；4、充血性脾腫大(dà)伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。本院認爲，人(rén)們在日常生活中對(duì)重大(dà)××的(de)理(lǐ)解，應當指因病情嚴重導緻花費巨大(dà)和(hé)因病情重大(dà)而對(duì)患者××及生活構成重大(dà)影(yǐng)響的(de)××。重大(dà)××的(de)界定并不必須滿足所有應滿足的(de)條件。在日常生活中，如某人(rén)患感冒出現的(de)症狀有：發熱(rè)、頭疼、咳嗽、流鼻涕等，而另一某人(rén)患感冒沒有相同的(de)症狀，就不能确診爲感冒，顯然不能。本案中，投保人(rén)程平華因病住院診斷爲：1.病毒性肝炎乙型慢(màn)性重型；2.病毒性肝炎乙肝肝硬化(huà)失代償期，且因病去世，應當認定程平華所患××即慢(màn)性肝功能衰竭失代償期，新華壽保公司應當按照(zhào)合同約定賠付保險金。

    綜上所述，原審判決認定事實清楚，适用(yòng)法律正确，實體處理(lǐ)适當，應予維持。新華壽保公司上訴稱一審法院适用(yòng)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第十九條以及最高(gāo)人(rén)民法院關于适用(yòng)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》若幹問題的(de)解釋（二）第九條錯誤，死者程平華的(de)病情不屬于保險合同約定的(de)重大(dà)××，新華壽保公司不應賠付保險金之理(lǐ)由不能成立，其上訴請求應依法予以駁回。經合議(yì)庭評議(yì)，依照(zhào)《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》第二條、第五條、第十三條、第十四條、第三十條、第三十九條第一款，《中華人(rén)民共和(hé)國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下(xià)：

    駁回上訴，維持原判。

    二審案件受理(lǐ)費800元由新華人(rén)壽保險股份有限公司孝感中心支公司負擔。

    本判決爲終審判決。

審判長(cháng)　　潘玉安

審判員(yuán)　　孫　偉

審判員(yuán)　　代紹娟

二〇一五年九月(yuè)二十五日

書(shū)記員(yuán)　　餘豔君

    附相關法條：

    第二條：本法所稱保險，是指投保人(rén)根據合同約定，向保險人(rén)支付保險費，保險人(rén)對(duì)于合同約定的(de)可(kě)能發生的(de)事故因其發生所造成的(de)财産損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人(rén)死亡、傷殘、××或者達到合同約定的(de)年齡、期限等條件時(shí)承擔給付保險金責任的(de)商業保險行爲。

    第五條：保險活動當事人(rén)行使權利、履行義務應當遵循誠實信用(yòng)原則。

    第十三條：投保人(rén)提出保險要求，經保險人(rén)同意承保，保險合同成立。保險人(rén)應當及時(shí)向投保人(rén)簽發保險單或者其他(tā)保險憑證。

    保險單或者其他(tā)保險憑證應當載明(míng)當事人(rén)雙方約定的(de)合同内容。當事人(rén)也(yě)可(kě)以約定采用(yòng)其他(tā)書(shū)面形式載明(míng)合同内容。依法成立的(de)保險合同，自成立時(shí)生效。投保人(rén)和(hé)保險人(rén)可(kě)以對(duì)合同的(de)效力約定附條件或者附期限。

    第十四條：保險合同成立後，投保人(rén)按照(zhào)約定交付保險費，保險人(rén)按照(zhào)約定的(de)時(shí)間開始承擔保險責任。

    第三十條：采用(yòng)保險人(rén)提供的(de)格式條款訂立的(de)保險合同，保險人(rén)與投保人(rén)、被保險人(rén)或者受益人(rén)對(duì)合同條款有争議(yì)的(de)，應當按照(zhào)通(tōng)常理(lǐ)解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的(de)，人(rén)民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人(rén)和(hé)受益人(rén)的(de)解釋。

    第三十九條：人(rén)身保險的(de)受益人(rén)由被保險人(rén)或者投保人(rén)指定。投保人(rén)指定受益人(rén)時(shí)須經被保險人(rén)同意。投保人(rén)爲與其有勞動關系的(de)勞動者投保人(rén)身保險，不得(de)指定被保險人(rén)及其近親屬以外的(de)人(rén)爲受益人(rén)。被保險人(rén)爲無民事行爲能力人(rén)或者限制民事行爲能力人(rén)的(de)，可(kě)以由其監護人(rén)指定受益人(rén)。

    《中華人(rén)民共和(hé)國民事訴訟法》

    第一百七十條第二審人(rén)民法院對(duì)上訴案件，經過審理(lǐ)，按照(zhào)下(xià)列情形，分(fēn)别處理(lǐ)：

    （一）原判決、裁定認定事實清楚，适用(yòng)法律正确的(de)，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定；

    （二）原判決、裁定認定事實錯誤或者适用(yòng)法律錯誤的(de)，以判決、裁定方式依法改判、撤銷或者變更；

    （三）原判決認定基本事實不清的(de)，裁定撤銷原判決，發回原審人(rén)民法院重審，或者查清事實後改判；

    （四）原判決遺漏當事人(rén)或者違法缺席判決等嚴重違反法定程序的(de)，裁定撤銷原判決，發回原審人(rén)民法院重審。

    原審人(rén)民法院對(duì)發回重審的(de)案件作出判決後，當事人(rén)提起上訴的(de)，第二審人(rén)民法院不得(de)再次發回重審。